Пальпация сердца.

Основные цели:

1) выявление гипертрофии миокарда желудочков – увеличения мышечной массы миокарда компенсаторного характера в ответ на физическую нагрузку

2) выявление дилатации желудочков – расширения одной или нескольких камер сердца:

а) компенсаторная (тоногенная) – развивается при увеличении нагрузки на данный отдел сердца

б) декомпенсаторная (миогенная) – декомпенсация и резкое снижение сократительной способности миокарда

3) выявление расширений магистральных сосудов

4) выявление аневризм аорты и левого желудочка

Типы кардиомегалии – увеличения сердца:

а) концентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца. Причина: увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) при:

                1) стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ)

                2) артериальной гипертензии (гипертрофия ЛЖ)

                3) легочной артериальной гипертензии, митральный стеноз, легочное сердце (гипертрофия ПЖ)

б) эксцентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда с дилатацией камер сердца.

Причина: увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) при:

                1) недостаточности митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛП и ЛЖ)

                2) недостаточности аортального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)

                3) недостаточности легочного клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ)

                4) недостаточности трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПП и ПЖ)

в) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

Причина: острое повреждение сердечной мышцы при:

                1) остром инфаркте миокарда

                2) остром миокардите

                3) острой чрезмерной перегрузке сопротивлением или объемом (введение большого объема жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, ТЭЛА с последующим быстрым повышением АД в легочной артерии)

Техника пальпации.

1. Определение ВТ

а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.

б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование ВТ может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед

б) во время глубокого вдоха

Локализация ВТ в норме: V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.

Смещения ВТ.

а) кардиальные причины:

                1) ­ ЛЖ → ВТ смещен влево до подмышечной линии и вниз до VI-VII межреберья.

                2) ­ ПЖ → ВТ смещен влево (т.к. увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ влево)

б) экстракардиальные причины:

                1) увеличение давления в брюшной полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли)

                2) низкое стояние диафрагмы → смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе)

                3) плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких из-за разрастания в них соединительной ткани → смещение ВТ в больную сторону

                4) левосторонний экссудативный плеврит, скопление жидкости в полости перикарда → исчезновение ВТ

                5) в трети случаев в норме ВТ не выявляется, т.к. закрыт ребром

Характеристики ВТ:

а) ширина (площадь) – в норме 1-2 см, > 2 см – разлитой ВТ, < 1 см – ограниченный.

                1) разлитой ВТ:

                               а) увеличение размеров ЛЖ

                               б) тонкая грудная стенка, широкие межреберные промежутки

                               в) тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке

                               г) сморщивании края левого легкого

                               д) опухоль средостения

                2) ограниченный ВТ:

                               а) утолщенная или отечная подкожная клетчатка

                               б) узкие межреберья

                               в) эмфизема легких

                               г) низкое стояние диафрагмы

б) высота ВТ – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки С.:

1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка)

2) низкий ВТ

в) сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы

                1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ

                2) ослабленный ВТ

г) резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.

Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ.

2. Сердечный толчок – пульсация слева от грудины на большой площади, распространяющаяся на подложечную область. В норме отсутствует, причин появления - гипертрофия ПЖ

3. Пульсация в области сердца и по соседству с ним.

В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями.

а) расширение восходящей части аорты → пульсация справа от грудины

б) расширение дуги аорты → пульсация в области рукоятки грудины

в) значительное расширение дуги аорты или аневризма, недостаточность аортальных клапанов, высокое АД → пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)

г) надчревная пульсация возможна при:

                1) гипертрофии ПЖ – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе

                2) пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе

                3) пульсации неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой

д) пульсация печени:

                1) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца

                2) передаточная пульсация: передача сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении

4. Симптом «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной клетки): напоминает ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца:

                а) над верхушкой во время диастолы – митральный стеноз

                б) над аортой во время систолы – стеноз устья аорты

Результаты пальпации.

Изменения пальпаторных данных			Причины	Заболевания и синдромы
Верхушечный толчок	Смещение верхушечного толчка	Влево	Дилатация ЛЖ	1) аортальная недостаточность 2) стеноз устья аорты в стадии декомпенсации 3) митральная недостаточность 4) артериальные гипертензии 5) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)
			Смещение средостения	1) правосторонний гидроторакс 2) правосторонний пневмоторакс 3) левосторонний обтурационный ателектаз
		Вправо	Смещение средостения	1) правосторонний обтурационный ателектаз 2) левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом часто ВТ не выявляется)
	Изменение силы ВТ	Усилен	Гипертрофия ЛЖ	1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) артериальные гипертензии
		Ослаблен	Чаще - экстракардиальные причины	1) эмфизема легких 2) ожирение 3) варианты индивидуального расположения ВТ
	Изменение площади ВТ	Концентрированный	Концентрическая гипертрофия ЛЖ	стеноз устья аорты
		Разлитой	Дилатация ЛЖ	1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) стеноз устья аорты и артериальные гипертензии в стадии декомпенсации (миогенная дилатация) 4) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)
Систолическое втягивание ВТ			Сращение листков перикарда	слипчивый перикардит
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация		Усилен и разлитой	Гипертрофия и дилатация ПЖ	1) митральный стеноз 2) недостаточность трехстворчатого клапана 3) хроническое легочное сердце
Аорта (II межреберье справа и яремная ямка)		Усиление пульсации	Увеличение пульсового АД	1) аортальная недостаточность 2) артериальные гипертензии с высоким пульсовым АД
			Аневризматическое выпячивание	аневризма аорты

 

NB! 1. Усиление ВТ свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой ВТ) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ

2. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией ПЖ, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе. Эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

3. При аневризме ЛЖ патологическая пульсация слева от грудины (сердечный толчок) ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область.

4. При гипертрофии и дилатации ПЖ усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок) разлитая и распространяется чаще всего на эпигастральную область.

Перкуссия сердца.

Основные цели перкуссии сердца:

1) выявление дилатации желудочков и предсердий

2) выявление расширений сосудистого пучка

Правила перкуссии сердца:

1. Вертикальное положение пациента

2. Удобное положение пациента и врача

3. Палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе

4. При определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, абсолютной тупости – от притупленного к тупому.

5. Отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.

Порядок перкуссии сердца.

1. Пальпаторно определить ВТ.

2. Определить границы относительной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.

3. Определить границы абсолютной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.

4. Определить границы сосудистого пучка.

5. Определить конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца:

Относительная тупость сердца (ОТС) – проекция передней поверхности сердца на грудную клетку, истинные контуры сердца.

1. Определение правой границы ОТС

Определить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме – 6 ребро). Палец-плессиметр на 2 межреберье вверх (в IV межреберье, пятое межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости), вертикально, перкуссия по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.

Правая граница в норме: на 1 см кнаружи от правого края грудины.

2. Определение левой границы ОТС

Пальпаторно определить ВТ. Палец-плессиметр кнаружи от ВТ, вертикально, перкуссия по направлению к грудине.

Если ВТ не определяется, перкуссия в V межреберье от передней подмышечной линии до грудины.

Левая граница ОТС в норме совпадает с ВТ.

3. Определение верхней границы ОТС

Отступить на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Палец параллельно ключице, перкуссия вниз до появления притупленного звука.

Верхняя граница ОТС в норме: на третьем ребре.

4. Определить расстояние от крайних точек границ ОСТ до передней срединной линии.

В норме: расстояние от правой границы 3-4 см, от левой 8-9 см, поперечник относительной тупости сердца (сумма двух расстояний) 11-13 см.

Определение границ абсолютной тупости сердца:

Абсолютная тупость сердца (АТС) – та часть сердца, не прикрытая легкими, которая проецируется на переднюю грудную стенку. Используется тихая перкуссия.

1. Определение правой границы АТС

Палец-плессиметр на правой границе ОТС, вертикально, перкуссия кнутри влево до появления тупого звука.

В норме: по левому краю грудины.

2. Определение левой границы АТС

Палец-плессиметр несколько кнаружи от левой границы ОТС, вертикально, перкуссия кнутри вправо.

В норме: на 1-2 см кнутри от левой границы ОТС

3. Определение нижней границы АТС

Палец-плессиметр параллельно ключице на верхней границе ОТС, перкуссия вниз до появления тупого звука.

В норме: на 4 ребре.

Определение границ сосудистого пучка:

По II межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, используя тихую перкуссию. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка – по краям грудины, поперечник: 5-6 см.

Определение конфигурации сердца:

Конфигурация сердца – тот силуэт сердца, который проецируется на переднюю грудную стенку.

1. Определить перкуторно границы сосудистого пучка.

2. Определить границы ОТС в III-IV межреберьях справа и в III и V межреберьях слева.

3. Соединить полученные точки с образованием контуров ОТС

Талия сердца – угол, который определяется по левому контуру между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. В норме тупой.

Границы относительной тупости сердца.

Межреберья	Справа	Слева
II	2,5-3 см	2,5-3 см
III	3-4 см	4-5 см
IV	3-4 см	не определена
V	не определена	8-9 см

Патологические конфигурации сердца:

а) митральная конфигурация

б) аортальная конфигурация

в) треугольная или трапециевидная конфигурация.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца.

Изменения границ сердца			Причины	Заболевания и синдромы
Смещение правой границы ОТС		Вправо	Дилатация ПЖ	1. Митральный стеноз 2. Легочной стеноз
			Дилатация ПЖ и ПП	Недостаточность трехстворчатого клапана
			Дилатация ПП	Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
			Смещение средостения вправо	1. Левосторонний гидроторакс 2. Левосторонний пневмоторакс 3. Правосторонний обтурационный ателектаз
		Влево	Висячее «капельное» сердце	Астенический тип телосложения
			Смещение средостения влево	1. Левосторонний обтурационный ателектаз 2. Правосторонний гидро- или пневмоторакс
Смещение левой границы ОТС		Влево	Дилатация ЛЖ	1. Аортальная недостаточность 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз в стадии декомпенсации 4. Артериальные гипертензии 5. Острое повреждение миокарда 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)
			Смещение средостения влево	1. Правосторонний гидроторакс 2. Правосторонний пневмоторакс 3. Левосторонний обтурационный ателектаз
			«Лежачее сердце»	Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
		Вправо	Смещение средостения вправо	1. Правосторонний обтурационный ателектаз 2. Левосторонний гидро- или пневмоторакс
Смещение верхней границы ОТС		Вверх	Дилатация ЛП	1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность
Расширение АТС			Дилатация ПЖ	1. Митральный стеноз 2. Легочное сердце 3. Недостаточность трехстворчатого клапана
			Экстракардиальные причины	1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание легочных краев 3. Опухоль заднего средостения, приближающее сердце к передней грудной стенке
Уменьшение АТС			Экстракардиальные причины	1. Эмфизема легких 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у астеников)
Конфигурация сердца	Митральная		Дилатация ЛП и сглаживание талии сердца	1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность
	Аортальная		Дилатация ЛЖ и подчеркнутая талия сердца	1. Аортальная недостаточность 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации)
Расширение сосудистого пучка	Вправо		Расширение или аневризма восходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты
	Влево		Расширение легочной артерии	Высокое давление в легочной артерии
			Расширение нисходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты
	Вправо и влево		Расширение, удлинение и разворот дуги аорты	1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты

Изменения границ сердца при наиболее распространенных заболеваниях.

Заболевания	Изменения границ и их причины
Стеноз левого АВ отверстия (митральный стеноз)	Сужение левого АВ отверстия → затруднение тока крови из ЛП в ЛЖ → гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ 1) смещение правой границы ОТС вправо (за счет дилатации ПЖ) 2) смещение верхней границы ОТС вверх (дилатация ЛП) 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) 4) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ)
Недостаточность митрального клапана	Неплотное смыкание створок митрального клапана → регургитация крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП → увеличение преднагрузки → гипертрофия и тоногенная дилатация ЛП и ЛЖ 1) смещение левой границы ОТС влево (дилатация ЛЖ) 2) смещение верхней границы ОТС вверх (дилатация ЛЖ) 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП)
Недостаточность трехстворчатого клапана	Неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана → регургитация крови во время систолы из ПЖ в ПП → увеличение преднагрузки → гипертрофия и тоногенная дилатация ПЖ и ПП 1) смещение правой границы ОТС вправо (дилатация ПЖ и ПП) 2) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ)
Недостаточность аортального клапана	Неполное смыкание створок полулунного клапана аорты → регургитация крови во время диастолы из аорты в ЛЖ → увеличение преднагрузки на ЛЖ  → дилатация и тоногенная гипертрофия ЛЖ 1) смещение левой границы ОТС влево и вниз (дилатация ЛЖ) 2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (дилатация ЛЖ)
Аортальный стеноз	Сужение аортального отверстия и затруднение тока крови в аорту → увеличение постнагрузки на ЛЖ → выраженная гипертрофия ЛЖ. В стадии компенсации не сопровождается дилатацией ЛЖ, границы мало изменены. В стадии декомпенсации развивается миогенная дилатация ЛЖ: 1) смещение левой границы ОТС влево (дилатация ЛЖ) 2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ)
Значительное расширение сосудистого пучка	Артериальная гипертензия с выраженной гипертрофией ЛЖ, атеросклероз аорты