Хронический гепатит (ХГ) - хроническое поражение печени длительностью не менее 6 месяцев с различной степенью прогрессирования, проявляющееся астеновегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии.

Морфологическое определение: ХГ - диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

Этиология: полиэтиологичное заболевание:

            а) инфекционный фактор (в 50-85% случаях - последствие болезни Боткина)

            б) токсический фактор (промышленные вредности)

            в) токсико-аллергический фактор (различные ЛС: изониазид, АБ, наркозные средства и т.д.)

            г) алкоголь

Хроническое течение и прогрессирование обусловлено:

            1) возможностью длительного персистирования вируса в организме больных

            2) включением в патогенез иммунных процессов.

Классификация ХГ (в основе - морфологический принцип, т.к. решающая в диагностике - пункционная биопсия; по Европейской ассоциации изучения болезней печени, 1968):

1. Хронический персистирующий гепатит - воспалительный инфильтрат в портальных трактах, дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или слабо выражен.

2. Хронический агрессивный гепатит - воспалительный инфильтрат в портальных трактах с распространением на паренхиму, архитектоника долек частично нарушена, признаков узловой регенерации паренхимы нет.

            а) агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями

            б) агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения

3. Хронический холестатический гепатит - признаки ХГ + признаки внутрипеченочного холестаза.

Клиника ХГ.

1. Хронический агрессивный гепатит - 3 основных синдрома:

            а) астеновегетативный: слабость, резкая утомляемость, похудание

            б) диспепсический: тошнота (усиливается после приема пищи и ЛС)

            в) "малая" печеночная недостаточность (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит)

Также: а) "сосудистые звездочки" и "печеночные ладони" б) гепатомегалия в) спленомегалия

ФП: в активную стадию: гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, АсАТ, АлАТ, фракции ЛДГ, увеличение СОЭ

В стадию ремиссии показатели ФП улучшаются, но нормы не достигают.

Люпоидный гепатит (активный хронический гепатит) - клинический вариант хронического агрессивного гепатита со значительными иммунными внепеченочными проявлениями (лихорадка, артралгии, боли в животе, кожные высыпания, легочные васкулиты). Показатели ФП резко увеличены.

2. Персистирующий ХГ: характеризуется менее яркой клинической симптоматикой. Характерно наличие выраженного болевого синдрома (из-за нарушений моторной функции ЖКТ и желчного пузыря).

ФП: гиперпротеинемия, диспротеинемия, незначительно повышена активность аминотрансфераз.

3. Холестатический ХГ:

ü      кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами

ü      желтушное окрашивание кожи и склер

ü      генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы

ü      печень плотная, гладкая, увеличена незначительно

ФП: повышенное содержание билирубина, холестерина, бета-липопротеидов, повышенная активность щелочной фосфатазы.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Морфологическое определение: цирроз - сочетанное поражение паренхимы и стромы с дистрофическими изменениями печеночных клеток, узловой регенерацией печени, диффузным развитием соединительной ткани и перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени.

Этиология: полиэтиологическое заболевание

            1) инфекционный фактор (болезнь Боткина, паразитарные заболевания)

            2) алиментарный фактор (несбалансированное питание, алкоголизм, жировой гепатоз)

            3) токсический фактор (экзогенные промышленные токсины)

            4) токсико-аллергический фактор (различные ЛС)

            5) конституционально-генотипический фактор (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация и др. врожденные обменные нарушения)

Классификация:

            а) портальный цирроз - образование соединительнотканных перегородок, фрагментирующих дольки и соединяющие портальные поля с центром долек.

            б) постнекротический цирроз - спадение сохранившейся стромы печени после массивного некроза и превращение ее в рубцы, отграничивающие участки печеночной ткани.

            в) билиарный цирроз - развитие соединительной ткани вокруг желчных канальцев, фиброзные изменения на периферии дольки, разделение печеночной ткани на ложные дольки.

                        1) первичный - вследствие внутрипеченочного холестаза

                        2) вторичный - вследствие внепеченочного холестаза

            г) смешанный цирроз

Функциональная характеристика цирроза - три критерия:

1) степень печеночно-клеточной недостаточности

            а) I-я степень (компенсированная) - изменение показателей нагрузочных проб

                б) II-я степень (субкомпенсированная) - повышение содержание билирубина до 0,05 г/л, понижение содержания альбумина до 40%, показателя сулемовой пробы до 50%

                в) III-я степень (декомпенсированная) - повышение содержание билирубина выше 0,05 г/л, понижение содержания альбумина ниже 40%, показателя сулемовой пробы ниже 50%, резкое снижение показателей свертывания крови

В основе ПКН - дистрофия и некроз гепатоцитов и развитие холестатического, цитолитического, экскреторно-билиарного синдромов.

Клинические проявления ПКН:

а) синдром "плохого питания" (плохой аппетит, тошнота, непереносимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в животе, нарушение стула, проявления гиповитаминозов)

б) лихорадка (вследствие аутолиза в печени и поступления в кровь токсических продуктов и неинактивированного пирогенного стероида этиохоланолона)

в) желтуха

г) кожные изменения (телеангиэктазии, эритема ладоней)

д) эндокринные изменения (гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия, гиперальдостеронизм)

е) печеночный запах изо рта (напоминает запах сырой печени)

ж) геморрагический диатез ( в связи с нарушением синтеза факторов свертывания)

ФП:

            1. снижение в крови: альбуминов, факторов свертывания крови, глюкозы, эфиров холестерина, мочевины

            2. повышение в крови: аммиака, фенолов, остаточного азота, лактата и ПВК, билирубина, АлАТ

2) степень портальной гипертензии (чаще внутрипеченочной):

            а)  I (умеренно выраженная, портальное давление 150-300 мм вод.ст.): клинически метеоризм, диспепсия, спленомегалия

                б) II (резко выраженная, портальное давление свыше 300 мм вод.ст.): клинически видимые венозные коллатерали, асцит, расширенные вены пищевода

Портальная гипертензия - стойкое повышение кровяного давления в воротной вене с расширением портокавальных анастомозов и спленомегалией

Этиология:

1) нарушение оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий (сдавление опухолью, увеличенными л.у. при метастазах)

2) облитерация части воротной вены внутри печеночных разветвлений (при циррозе)

3) тромбоз воротной вены или ее ветвей

Клиника:

В течении длительного времени нарушения портального кровообращения компенсированы за счет ряда анастомозов:

а) между нижней брыжеечной веной и геморроидальными венами, вливающимися в нижнюю полую вену

б) через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену - в верхнюю полую вену

в) с венами брюшной стенки и диафрагмы (в верхнюю и нижнюю полую вены)

Основные проявления: 1) голова "медузы" 2) спленомегалия 3) асцит 4) пищеводно-желудочные и геморроидальные кровотечения.

3) активность процесса

            а) активная фаза: резкое повышение активности АлАТ, АсАТ, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение значения тимоловой пробы, отклонение иммунологических показателей, нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

            б) неактивная фаза

Клинические проявления цирроза.

1. Портальный цирроз (микронодулярный, атрофический, алкогольный, жировой, септальный)

Ведущий этиологический фактор: 1) белково-витаминная недостаточность 2) болезнь Боткина.

ü      слабость, потеря аппетита, боли в области печени, чередование запоров и поносов, вздутие живота (ранние и наиболее постоянные признаки)

ü      темная пигментация кожи (из-за повышенного уровня эстрогенов откладывается меланин)

ü      отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия

ü      "сосудистые звездочки" и ладонная эритема

ü      гепатомегалия (увеличенная плотная печень), спленомегалия

ü      симптомы портальной гипертензии (варикозно расширенные вены, асцит)

Осложнения:

            а) асцит из-за 1) нарушения синтеза альбумина и снижения онкотического давления крови 2) повышенной секреции альдостерона и задержки натрия

            б) кровотечение из расширенных вен пищевода

            в) эндогенная дистрофия (исхудание, полигиповитаминоз)

ФП: вначале гипер-, а затем гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), положительная тимоловая проба, гипохромная или нормохромная анемия, склонность к лейкопении и тромбоцитопении.

2. Постнекротический цирроз.

Ведущий этиологический фактор: 1) болезнь Боткина 2) интоксикация гепатотропными ядами, лекарственная непереносимость

На первом плане - признаки печеночно-клеточной недостаточности:

ü      боли в правом подреберье и подложечной области

ü      астеновегетативные и диспепсические расстройства

ü      волнообразно протекающая желтуха

ü      преходящий асцит

ФП: высокий уровень белка плазмы, гипопротеинемия лишь в конечных стадиях, диспротеинемия (значительное уменьшение альбуминов и резкое увеличение глобулинов), высокоположительная тимоловая проба, сниженный общий холестерин, протромбин.

3. Билиарный цирроз

Ведущий этиологический фактор:

а) первичного билиарного цирроза - хронический холестатический гепатит (вирусного, лекарственного, токсического, неидентифицированного происхождения)

б) вторичного билиарного цирроза - холангит, врожденный дефект или обтурация внепеченочных желчных протоков камнем, рубцом, новообразованием.

Клинически определяющим является наличие хронического холестаза: желтуха, кожный зуд, стеаторея, остеопороз, кровоточивость. Также:

ü      пигментированная, сухая, плотная кожа со следами расчесов, ксантомы в различных местах

ü      "сосудистые звездочки" и "печеночные ладони"

ü      гепатомегалия, спленомегалия

ü      боли в спине и ребрах, остеопороз, патологические переломы позвоночника

ü      пептическая язва двенадцатиперстной кишки

ü      иногда приступы желчной колики и лихорадка с ознобом

ФП: стойкая билирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение гамма-глобулинов, высокая активность щелочной фосфатазы крови

Осложнения цирроза печени:

1) печеночная кома 2) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и др. органов 3) тромбоз воротной вены 4) рак печени