Дифференциальная диагностика гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

Актуальность проблемы.

Хронические гнойные средние отиты, реже острые гнойные средние отиты,  зачастую сопровождаются рядом серьезных внутричерепных осложнений (гнойным лептоменингитом, абсцессом мозга и мозжечка, тромбозом венозных пазух твердой мозговой оболочки, сепсисом). Под внутричерепными осложнениями в данном случае подразумеваются патологические процессы, обусловленные распространением воспалительного процесса из среднего уха на мозговые оболочки, сосуды черепа и вещество мозга. Каждое из указанных осложнений может встречаться самостоятельно или в комбинации с другими внутричерепными осложнениями.

Инфекция может проникнуть из среднего уха в полость черепа контактным путем (через кость, пораженную остеомиелитом, с вовлечением прилегающих мозговых оболочек), гематогенным путем и через лабиринт (с возникновением гнойного лабиринтита). Часто гнойный лабиринтит является промежуточным звеном между гнойными отитами и их осложнениями.

Абсцессы мозга и  мозжечка находятся на втором месте после менингитов по частоте встречаемости. В то же время они относятся к наиболее тяжелым отогенным внутричерепным осложнениям. При хронических отитах в стадии обострения абсцессы мозжечка встречаются в 4 раза чаще, чем при острых. В 40-50% случаев по данным разных авторов характерно сочетание абсцесса мозжечка и синусотромбоза. В настоящее время не отмечено выраженной тенденции к снижению частоты данной патологии. С широким применением антибактериальных средств улучшился прогноз и исход абсцессов, однако это совпало с нарушением ясности и четкости в клинической картине заболеваний и привело к трудностям их диагностики.

В связи с общностью многих симптомов при гнойном лабиринтите и абсцессе мозжечка их бывает трудно дифференцировать, хотя это крайне необходимо для практического врача, т.к. позволяет разграничить стадию острого воспаления и стадию начинающегося внутричерепного осложнения, а значит,  и вовремя изменить тактику лечения. Данная проблема заслуживает в настоящее время пристального внимания клиницистов, ведь своевременно и правильно проведенный дифференциальный диагноз позволит снизить летальность внутричерепных осложнений гнойных средних отитов и улучшить качество лечения.    

Общие признаки гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

И для гнойного лабиринтита, и для абсцесса мозжечка характерно наличие следующих признаков:

а) головокружения

б) нистагма

в) нарушения координации

г) нарушения функции скелетной мускулатуры

Критерии дифференциальной диагностики гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

а) Нистагм и его характеристики (плоскость, сила, быстрота колебательных циклов, амплитуда, ритм)

б) Координаторные пробы (тонические реакции отклонения конечностей):  пальценосовая – пациент разводит руки в стороны и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться до кончика своего носа; пальце-пальцевая – пациент поочередно левой и правой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача на расстоянии вытянутой руки вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами, коленно-пяточная – пациент должен с закрытыми глазами лежа на спине провести одной ногой по голени другой ноги от уровня колена вниз и обратно

в) Устойчивость в позе Ромберга – обследуемый стоит, сблизив ступни так, чтобы пятки и носки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты.

г) Характер походки по прямой линии (больной с закрытыми глазами делает 5 шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад) и фланговой (пациент отставляет вправо правую ногу, приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а затем аналогичным образом возвращается влево)

д) Проба на диадохокинез – пациент с закрытыми глазами вытягивает вперед руки и производит ими быструю смену супинации и пронации

е) Характеристики головокружения

д) Пробы для выявления скрытых вестибулярных расстройств (калорическая, вращательная) – могут применяться лишь в сомнительных случаях, когда это необходимо для постановки окончательного диагноза

е) Лабораторно-инструментальные методы анализа: общий анализ крови, исследование ликвора, измерение артериального давления

Особенности клиники гнойного лабиринтита.

1. Бурное развитие процесса («лабиринтная атака»): симптомы раздражения лабиринта (головокружение, тошнота, рвота, расстройства равновесия, нистагм ирритации),  быстро сменяющиеся симптомами угнетения лабиринта (смена нистагма ирритации на противоположно направленный нистагм деструкции, возможное восстановление равновесия при гибели одного лабиринта за счет компенсаторных возможностей другого лабиринта и ЦНС) .

2. Головокружение резко выраженное, системное (больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы).  Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. При изменении положения головы направление падения тела при головокружении изменяется.

3. Лабиринтная атаксия: при выполнении координаторных проб наблюдающееся гармоничное отклонение одновременно обеих рук и туловища в противоположную пораженной области сторону (в сторону медленного компонента нистагма); в позе Ромберга больной также отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Направление отклонения тела изменяется при повернутой голове.

4. Характерен спонтанный горизонтальный или  горизонтально-роторный, мелко- или среднеразмашистый, нистагм, постепенно уменьшающийся по интенсивности. В первые часы он направлен в сторону пораженного уха (нистагм ирритации), затем, при угнетении лабиринта,  –  в сторону здорового (нистагм деструкции).

5. Появление в ухе высокочастотного шума, резкое снижение слуха вплоть до глухоты

6. Признаки пареза или паралича мимической мускулатуры по периферическому типу (из-за вовлечения в процесс лицевого нерва)

7. Со временем в случае гибели рецепторов внутреннего уха наступает адаптивное восстановление функции равновесия за счет второго лабиринта и структур ЦНС.

8. Воспалительные изменения крови незначительны  и малохарактерны.

Особенности клиники абсцесса мозжечка.

1. Постепенное развитие процесса с появлением признаков  внутричерепного объемного образования (гипертензионных симптомов):

а) резко выраженная вплоть до нестерпимой локальная головная боль в затылочной области, усиливающаяся во второй половине дня и ночью (доминирующий симптом)

б) тошнота, рвота на высоте головной боли

в) брадикардия (до 45/мин)

г) рефрактерный к медикаментозной терапии подъем артериального давления

Характерно вынужденное положение головы с наклоном набок

2. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Направление падения больного при головокружении не изменяется в зависимости от положения головы.

3. Мозжечковая атаксия:

а) пальце-носовая (наиболее специфична, т.к. преимущественная локализация отогенных абсцессов в верхнепередних отделах полушарий мозжечка), пяточно-коленная, пальце-пальцевая пробы – больной промахивается в «больную» сторону (в сторону поражения)

б) в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону пораженного полушария мозжечка

в) адиадохокинез – на пораженной стороне наблюдается резкое отставание руки

г) нарушение фланговой походки в сторону поражения

4. Нистагм горизонтальный, крупноразмашистый, постоянный или усиливающийся, направлен в сторону поражения. В единичных случаях нистагм вертикальный.

NB! Если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения).

5. Гипотония мышц на стороне поражения, замедление речи, ее "смазанность" и скандированность (за счет нарушения тонуса мышц языка).

6. Возможно сочетанное поражение лицевого (периферические парезы и параличи мимической мускулатуры) и отводящего нервов (сходящееся косоглазие, диплопия) за счет их сдавления увеличенным мозжечком в мостомозжечковом углу

7. Характерны  прогрессирующий застрой сосков зрительных нервов, нарушение остроты и изменение полей зрения.

8. Воспалительные изменения крови (сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

9. При исследовании ликвора: высокое давление, повышенное количество белка и умеренный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (белково-клеточная диссоциация).

10. Выраженные симптомы интоксикации (вялость, слабость, разбитость, отсутствие аппетита, сонливость, бледность кожных покровов). Температура субфебрильная, с периодическими подъемами выше 38°С, сопровождающихся ознобом. Расхождение пульса (брадикардия) и температуры (симптом ножниц).

11. Характерны менингеальные симптомы (чаще всего ригидность затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига или со слабо выраженным симптомом Кернига)

Сводная таблица дифференциальной диагностики гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

Признак	Гнойный лабиринтит	Абсцесс мозжечка
1. Развитие процесса	Бурное	Постепенное
2. Головокружение	Резко выраженное, вращательного характера, ощущение вращения усиливается при малейшем изменении положения головы	Головокружение менее интенсивное, не носит выраженного вращательного характера
3. Особенности падения пациента при головокружении	При изменении положения головы направление падения изменяется	Направление падения не изменяется независимо от положения головы
4. Поза, предпочитаемая больным при головокружении	На здоровом боку с закрытыми глазами	На больном боку, голова повернута набок, глаза повернуты в здоровую сторону
5. Характеристика выполнения координаторных проб, устойчивости в позе Ромберга	Гармоничное отклонение обеих конечностей и туловища в «здоровую» сторону. Направление отклонения тела изменяется при повернутой голове.	Отклонение одной конечности и туловища в «больную» сторону, адиадохокинез. Направление отклонения тела не изменяется независимо от положения головы
6. Нистагм	Горизонтальный или горизонтально-роторный Мелко- или среднеразмашистый Постепенно уменьшающийся Вначале направлен в сторону поражения, затем – в здоровую сторону	Горизонтальный, очень редко вертикальный Крупноразмашистый Постоянно усиливающийся Всегда направлен в сторону поражения, не изменяет своего направления
7. Нарушение слуха	Характерно, сочетается с появлением в ухе высокочастотного шума	Не характерно
8. Поражение черепно-мозговых нервов	Характерно поражение лицевого нерва	Характерно сочетанное поражение лицевого и отводящего нервов
9. Воспалительные изменения в крови, симптомы интоксикации	Малозначительны и нехарактерны	Выраженные воспалительные изменения. Синдром интоксикации.
10. Спонтанное восстановление равновесия	Характерно (гибель одного лабиринта при сохранности другого)	Не характерно
11. Гипотония мышц на стороне поражения	Отсутствует	Характерна
12. Гипертензионные признаки, изменения со стороны ликвора, менингеальные симптомы	Отсутствуют	Характерны
13. Застойные явления глазного дна, нарушения остроты зрения	Отсутствуют	Характерны

Таким образом, как показывает анализ клинических особенностей, характерных для гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка, при детальном подходе возможно провести адекватную дифференциальную диагностику между данными состояниями. Следовательно, знание практическим врачом характерных отличий гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка позволит не допустить диагностических ошибок, а значит улучшить качество лечения и прогноз для таких пациентов.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Герасимова М.М. Нервные болезни. Тверь-Москва.-2003.-511 с.

2. Гринберг Д., Аминофф М., Саймон Р. Клиническая неврология. М: Медпресс-информ.-2004.-510 с.

3. Иргер И.М. Нейрохирургия. М.: Медицина.-1981.- 425 с.

4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина.-2002.-576 с.

5. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина.-1990.- 288 с.

В работе использованы электронные материалы со следующих интернет-сайтов:

а) Внутричерепные осложнения ушного происхождения (www.lor.medbox.ru)

б)  Маматова Т.Ш., Рассулова А.К. Отогенные абсцессы мозжечка (по материалам ЛОР-клиники Ташкентского института усовершенствования врачей за 10 лет) (www.nature.web.ru)

в) Архив советской оториноларингологии: лабиринтиты (www.orl.by.ru)

г) Архив советской оториноларингологии: отогенные абсцессы мозга и мозжечка (www. uho.e2e.ru)